Miércoles 10 de mayo de 2023
Enfermedad Renal Crónica
Enfermedad renal crónica como consecuencia de otras enfermedades
Siempre es
la consecuencia de enfermedades extremadamente frecuentes como la diabetes
mellitus, la hipertensión arterial, las dislipidemias, el sobrepeso y la
obesidad y, en menor proporción, las patologías inmunológicas, patologías
mecánicas o patologías hereditarias. Como en otros países, la diabetes y la
hipertensión arterial son las etiologías más comunes de la ERC, por lo tanto,
cualquier esfuerzo para prevenirla no debe separarse de las medidas generales
para controlar las enfermedades primarias, y así retrasar o evitar etapas
terminales de la enfermedad renal. Hernández Llamas, 2019
En las
etapas iniciales de la ERC las manifestaciones clínicas son mínimas y el diagnóstico
puede ser sugerido por la presencia de manifestaciones inespecíficas por parte
del paciente, tales como fatiga, anorexia, pérdida de peso, picazón, náuseas,
entre otras. Rodríguez, 2020
Respecto a
la ERC, el World Kidney Day de 2011 estimó mundialmente 1.5 millones de
pacientes en diálisis o trasplante, y manifestó su temor de que esa cantidad se
duplique en 10 años; consideró que un 10% de la población mundial presentaba
ERC, sin que el 90% de esas personas lo supieran. López-Heydeck, 2021
En México,
en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 se identificó 22.4 millones
de adultos con hipertensión arterial sistémica (HAS) y 6.4 millones de adultos
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Las cifras son relevantes debido a que solo
la mitad de las personas sabe que padece hipertensión y solo la cuarta parte de
diabéticos tiene su enfermedad controlada. La combinación de padecimientos
crónicos, con el consecuente impacto negativo para la salud individual y el
alto costo social, convierte a la falla renal crónica en un evento
catastrófico. Balderas-Vargas, 2019
Causas de enfermedad renal crónica
La KDOQI
presentó en 2002 una tabla para simplificar la causalidad de la ERC, en la cual
la clasificó por factores de susceptibilidad (modificables y no modificables),
factores de iniciación y factores de progresión. Los principales iniciadores
son la DM y la hipertensión arterial (HTA) (causa o consecuencia); los demás
son enfermedades autoinmunitarias, infecciones sistémicas, infecciones del
tracto urinario, cálculos renales, obstrucciones del tracto urinario bajo,
sobremedicación tóxica de antiinflamatorios no esteroideos (AINE, como
aspirina, ibuprofeno o diclofenaco), de algunos antibióticos como los
aminoglucósidos y de medios de contraste a base de yodo, cáncer renal,
reducción en masa renal u otras alteraciones estructurales adquiridas o
hereditarias (como el riñón poliquístico) que se pueden incluir en
aterosclerosis-glomeruloesclerosis adquiridas. López-Heydeck, 2021
Factores de riesgo
Los factores
de riesgo de la ERC se clasifican en factores de susceptibilidad y factores
iniciadores; los factores de riesgo de susceptibilidad son los que aumentan el
riesgo de desarrollar la enfermedad, entre los que se encuentran: edad mayor a
60 años, historia familiar de enfermedad renal, masa renal disminuida, bajo
peso al nacer, raza afroamericana, diabetes mellitus e hipertensión arterial y
los factores iniciadores que están implicados en el inicio del daño renal son:
enfermedades autoinmunes, infecciones urinarias, fármacos nefrotóxicos,
diabetes mellitus e hipertensión arterial. El control de estos factores puede
evitar el inicio del daño renal y favorecer la regresión de la enfermedad en
fases iniciales, además de ralentizar su progresión cuando ya existe. Rodríguez,
2020
Condiciones
no modificables: edad, sexo, raza, bajo peso al nacer. Lorenzo Sellarés, 2022
Alteraciones
comórbidas potencialmente modificables, y que de forma directa o indirecta
pueden inducir daño renal: HTA, diabetes, obesidad, dislipemia, tabaquismo,
hiperuricemia, hipoalbuminemia, enfermedad cardiovascular. Lorenzo Sellarés,
2022
Factores de riesgo no modificables
Edad
La edad
avanzada es un factor de riesgo bien conocido de ERC. Sin embargo, no es un
factor de progresión en sí mismo, más allá del deterioro funcional natural
asociado a la edad ("riñón del viejo"). Lorenzo Sellarés, 2022
Sexo masculino
En todos los
registros de enfermos renales, el sexo masculino representa aproximadamente al
60% de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo. Lorenzo Sellarés, 2022
Raza negra o afroamericanos
En USA está
demostrada una mayor incidencia en diálisis de la población afroamericana. Esta
circunstancia debe atribuirse, principalmente, a la mayor prevalencia de HTA
severa, peores circunstancias socioculturales y posibles factores genéticos.
Lorenzo Sellarés, 2022
Nacimiento con bajo peso
El bajo peso
al nacer está asociado a un reducido número de nefronas y al desarrollo
posterior de ERC. De hecho, la perdida adquirida de masa renal, experimental o clínica
se asocia a hipertensión glomerular e hiperfiltración. Lorenzo Sellarés, 2022
Privación sociocultural
Los estudios
epidemiológicos demuestran claramente que el bajo nivel social, cultural y
económico se asocian a peor salud. La enfermedad renal no escapa a estas
circunstancias. Lorenzo Sellarés, 2022
Factores de riesgo modificables
HTA
Asociada
mayoritariamente a la ERC, la padecen más del 75% de los pacientes. Es a la vez
causa y consecuencia de la ERC. Lorenzo Sellarés, 2022
En general,
se recomiendan cifras de presión arterial clínica < 140/90 mmHg en el
paciente con ERC, pudiéndose reducir este objetivo a 130/80 mmHg en pacientes
diabéticos o con proteinuria. Lorenzo Sellarés, 2022
Diabetes
Es un
potente factor iniciador, siendo la causa más frecuente de ERC terminal. En
consultas de ERCA su prevalencia pueda alcanzar actualmente al 40-50% de los
pacientes. Como factor de progresión, la proteinuria condicionada por la
nefropatía diabética es el principal predictor. Lorenzo Sellarés, 2022
Asimismo, en
estudios poblaciones los niveles elevados de HbA1 se han asociado a mayor
riesgo de ERC. El control de la diabetes debe ser un objetivo prioritario,
especialmente en pacientes proteinúricos. Lorenzo Sellarés, 2022
Obesidad
El sobrepeso
y la obesidad son cada vez más frecuentes en los pacientes con ERC
como reflejo de lo que ocurre en la población general, siendo además la
antesala de la diabetes. Estudios poblacionales han demostrado una fuerte
asociación entre obesidad y riesgo de ERC. Lorenzo Sellarés, 2022
Dislipemia
Es bien
conocido que la dislipemia conlleva un efecto adverso sobre el árbol vascular
en general. Lorenzo Sellarés, 2022
Tabaquismo
El
tabaquismo es un reconocido factor de riesgo cardiovascular, y se propone como
factor independiente de riesgo renal, aunque sus mecanismos no están
establecidos. Debe considerarse uno de los más importantes factores de riesgo
remediables, por ello la abstinencia al tabaco es una recomendación prioritaria
en la ERC. Lorenzo Sellarés, 2022
Hiperuricemia
Puede ser
asintomática u ocasionar enfermedades como nefrolitiasis úrica, nefropatía por
ácido úrico, gota tofácea, artritis gotosa aguda e hiperuricemia asintomática. En
la ERC existen varios factores que pueden aumentar los niveles de ácido úrico:
Uso de diuréticos, aumento de la resistencia renal vascular, o coexistencia de
resistencia a la insulina. Los pacientes con ERC tienen con frecuencia
hiperuricemia asociada a la caída del FG que en la mayor parte de los casos es
asintomática. Lorenzo Sellarés, 2022
Factores de riesgo inherentes a la enfermedad renal crónica
La
anemia y las alteraciones del metabolismo mineral -y dentro de estas más
concretamente la hiperfosforemia- se han asociado a más rápido deterioro
renal. La acidosis metabólica es frecuente en la ERC debido a la deficiente
eliminación de la carga ácida por parte del riñón. Asimismo, se ha descrito
como un factor desfavorable en la progresión de la ERC y deben ser prevenidos
y/o convenientemente tratados. Lorenzo Sellarés, 2022
Lesión renal por el virus SARS-CoV-2
A nivel
renal, el virus ingresa al órgano e invade los podocitos produciendo
proteinuria y hematuria; posteriormente alcanza los túbulos, donde puede unirse
a la ECA2 y replicarse, produciendo hiperactivación de células inmunes que
puede inducir fibrosis, apoptosis del epitelio y daño de la microcirculación
renal, que llevan a deterioro de la función renal, con la consecuente
insuficiencia renal aguda o posterior daño renal crónico. Treviño-Becerra, 2022
Cribado de ERC
Actualmente,
el cribado de ERC en poblaciones de riesgo debe hacerse mediante la evaluación
del FG y de la albuminuria al menos una vez al año, especialmente en pacientes
con:
• HTA
• DM tipo 2
(DM-2)
• Enfermedad
Cardiovascular establecida
• Mayores de
60 años
• Obesos
(índice de masa corporal [IMC] > 30-35 kg/m2).
• DM tipo 1
(DM-1) con más de cinco años de evolución.
• Familiares
de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales
hereditarias.
• Sujetos
con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (fumadores,
dislipemia, síndrome metabólico). García-Maset, 2022
Enfermedad Renal Crónica de Causa no Tradicional
En Centroamérica,
en los últimos 20 años se ha registrado una cantidad creciente de casos de
enfermedad renal crónica y personas que fallecen por esa causa. Entre ellos, se
ha podido detectar un tipo con una etiología que difiere de las más frecuentes
(diabetes mellitus e hipertensión arterial). Cen, 2020
Estos se han
podido relacionar con varios factores, entre los cuales sobresalen los factores
tóxico-ambientales (probablemente uso desmedido de agroquímicos) y
ocupacionales; principalmente una higiene laboral inadecuada, al trabajar en
condiciones con altas temperaturas y una escasa ingesta de agua, además de
prácticas nocivas como la toma de medicamentos, especialmente AINES en grandes
cantidades, los cuales son nefrotóxicos ampliamente conocidos. Cen, 2020
Conclusión
El control de
estos factores puede evitar el inicio del daño renal y favorecer la regresión
de la enfermedad en fases iniciales, además de ralentizar su progresión cuando
ya existe. La identificación precoz de dicha afección permite administrar
tratamientos capaces de limitar la progresión del daño renal y modificar los
factores de riesgo asociados que contribuyen al aumento de la morbilidad en los
pacientes. Rodríguez-Ramos, 2022
Referencias Bibliograficas
1.
López-Heydeck, S., Robles-Navarro, J.,
Montenegro-Morales, L., Garduño-García, J., & López-Arriaga, J. (2021).
Factores de riesgo y de estilo de vida asociados a enfermedad renal crónica /
Risk and lifestyle factors associated to chronic kidney disease. Revista
Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 58(3), 305-316. doi: https://doi.org/10.24875/RMIMSS.M20000035
2.
Hernández Llamas, G. (2019). Una visión
general de las últimas dos décadas y la situación actual de la enfermedad renal
crónica en México. REVMEDUAS, 9(4). https://doi.org/10.28960/revmeduas.2007-8013.v9.n4.006
3.
Rodríguez, L., Roque, K. M., Perdigón, H. B., &
Ferragurt, L. A. C. (2020). Factores de riesgo que influyen en la enfermedad
renal crónica en San Juan y Martínez. Revista de Ciencias Médicas de Pinar
del Río, 24(3), 4299. http://scielo.sld.cu/pdf/rpr/v24n3/1561-3194-rpr-24-03-e4299.pdf
4. Balderas-Vargas,
N. A., Legorreta-Soberanis, J., Paredes-Solís, S., Flores-Moreno, M., Santos,
F., & Andersson, N. (2019). Insuficiencia renal oculta y factores asociados
en pacientes con enfermedades crónicas. Gaceta Medica De México, 156(1).
https://doi.org/10.24875/gmm.19005292
5.
Lorenzo Sellarés V, Luis Rodríguez D.
(2022). Enfermedad Renal Crónica. Nefrología al día. ISSN: 2659-2606.
Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/136
6. Treviño-Becerra,
A., Grajales-García, D. P., & Feria Ramírez, J. A. (2022). COVID 19 y
enfermedad renal crónica. Gaceta de México,
158(4). https://doi.org/10.24875/gmm.22000133
7.
García-Maset, R., Bover, J., De La Morena, J. S.,
Diezhandino, M. G., Del Hoyo, J., Escalada, J., Rubio, L., Ortiz, J. U.,
García-Donaire, J. A., García-Matarín, L., Garcia, S., Pérez, M. D. O., Moreno,
J., Ramos, P., Bermudez, R. M., Torres, M., De Pablos-Velasco, P.,
Pérez-Maraver, M., Fernández, C. J., . . . Górriz, J. L. (2021). Documento de
información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal
crónica. Nefrologia, 42(3), 233-264. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.07.010
8. Cen
FRS, Hernández GK, Mena SS, et al. Enfermedad renal crónica. Rev Clin Esc
Med. 2020;10(4):58-66. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=99333
9. Rodríguez
Ramos, J F, & Herrera Miranda, G L. (2022). Factores de riesgo relacionados
con enfermedad renal crónica. Policlínico Luis A. Turcios Lima, Pinar del Río,
2019. MediSur, 20(1), 59-66. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2022000100059&lng=es&tlng=es.
0 Comentarios